健康・いきいき高齢課へのお問い合わせ

記入にあたってのお願い

  • この問い合わせフォームからは、検診のご予約はできませんので、ご注意ください。
  • 記入されたメールアドレスに誤りがありますと、返信できませんのでご注意ください。
  • 半角カタカナ、機種依存文字(丸数字、ローマ数字、単位、特殊記号など)は使用しないでください。正常に表示されず、記載内容が読めない場合があります。
  • 公序良俗に反するもの、個人や団体を誹謗・中傷するもの、プライバシーを侵害するもの、企業の営業活動や営利を目的とするもの、政治思想、宗教に関するもの、アンケート調査に関するもの、主旨が不明確なもの、その他、内容が不適切と判断できるものについては受け付けできません。
  • 町の業務以外(国・府など)の場合は、直接お答えできませんので、関係機関をご案内します。
  • ご質問の要旨を、個人が特定できないように編集したうえで、「よくあるご質問」という形などで、このホームページでご紹介することがあります。
  • このフォームで送信される内容は、暗号化(SSL)で保護されています。

 

各欄にご記入の上、最下部の「記入内容を確認する」をクリックし、内容を確認後「この内容で送信」ボタンをクリックしてください。

健康・いきいき高齢課へのお問い合わせの表組みです。
氏名
姓と名の間にスペースを入れてください。
(入力必須)
フリガナ
(全角カタカナ)
(入力必須)
住所(入力任意)
性別(入力任意)
年齢(入力任意)
職業(入力任意)
メールアドレス
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
お問い合わせ題名(入力必須)
(入力必須)
お問い合わせ内容(入力必須)
最大入力数1,000文字
(入力必須)