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後期高齢者医療高額療養費支給申請書

申請書ダウンロード
記載要領
申請者以外の方へのお支払いを希望される場合は、委任状欄への記載が必要です。
また、ご本人が死亡されたことにより、相続人の方が申請する場合は、誓約書(役場備付)の添付が必要となります。
手続きに必要なもの

●申請者の印鑑
●誓約書(被保険者本人が死亡されている場合)

お問い合わせ 保険年金課(後期高齢・福祉医療グループ[後期高齢])

電話:072-452-6195
ファックス:072-452-7103
〒590-0495
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番1号(役場本館1階)
hoken-nenkin@town.kumatori.lg.jp

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