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後期高齢者医療葬祭費支給申請書

申請書ダウンロード
対象者
後期高齢者医療の被保険者の葬祭(葬儀)を行った方(喪主)
記載要領
申請者以外の方にお支払いを希望される場合は、委任状欄への記入が必要となります。
手続きに必要なもの
●被保険者証 
●葬儀の領収書
 ※領収書記載の方と葬祭を行った方が異なる場合は、
  会葬礼状など、その方が葬祭を行ったことが確認できるもの
●申請者の印鑑
●申請者の口座情報
お問い合わせ 保険年金課(後期高齢・福祉医療グループ[後期高齢])

電話:072-452-6195
ファックス:072-452-7103
〒590-0495
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番1号(役場本館1階)
hoken-nenkin@town.kumatori.lg.jp
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