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予防接種特別措置

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申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

定期予防接種の種類ごとに対象となる方が異なります。

必ず事前にお問い合わせください。

こんなときに使用します

熊取町の住民が、町外の施設に入所または入院などの理由により、協力医療機関以外の病院などで定期予防接種を希望する場合

記載要領

1 申請者の住所・氏名・電話番号などを記入します。

2 被接種者の氏名・生年月日などを記入します。

3 予防接種の種類を選びます。

4 理由などを記入します。

手続きに必要なもの

○申請者の本人確認ができる書類(身分証など)

○代理の方は、委任状および代理人の本人確認ができる書類

お問い合わせ 健康・いきいき高齢課(健康・いきいき高齢グループ[健(検)診])

電話:072-452-6285
ファックス:072-453-7196
〒590-0451
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番8号(熊取ふれあいセンター1階)
kenkou-kourei@town.kumatori.lg.jp

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