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介護保険住宅改修費支給申請書(事前申請)

申請書ダウンロード
申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

要介護認定(要支援1~2、要介護1~5)を受けている方

こんなときに使用します

手すりの取り付けや段差解消など以下の住宅改修をする場合

1.手すりの取り付け

2.段差の解消

3.滑りにくい床材に変更

4.引き戸などへの扉の取り替えやドアノブの取り替え

5.和式便器を洋式便器に取り替え

記載要領

1.申請される被保険者の方の氏名、被保険者番号(10桁)、個人番号(12桁)、生年月日、性別、住所及び電話番号をそれぞれ記入します。

2.住宅の所有者の方の氏名と本人との関係を記入します。

3.改修の内容・箇所及び規模を記入します。

4.業者名及び着工予定日を記入します。

5.改修見積額を記入します。

6.申請者記入欄に申請書を提出される日付、申請される被保険者の方の住所、氏名及び電話番号を記入し、印鑑(認印)を押印します。

 

 

手数料

不要

手続きに必要なもの

1.介護保険住宅改修費支給申請書

2.改修費見積書

3.住宅改修が必要な理由書

  ケアマネジャーや福祉住環境コーディネーター(2級以上)などに作成を依頼します。

4.改修後の完成予定の状態がわかる日付入りの現場写真及び平面図

5.住宅の所有者の承諾書(改修の申請者と住宅の所有者が異なる場合)

 

その他

1.まずはケアマネジャーや担当窓口にご相談ください。

2.事前審査の結果通知については当該被保険者の方宛てに郵送いたします。

お問い合わせ 介護保険課 介護保険グループ

電話:072-452-6297
ファックス:072-453-7196
〒590-0451
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番8号(熊取ふれあいセンター1階)
kaigo@town.kumatori.lg.jp

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