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介護保険福祉用具購入費支給申請書

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申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

要介護認定(要支援1~2、要介護1~5)を受けている方

こんなときに使用します

指定を受けている福祉用具事業所で以下の福祉用具を購入された場合

1.腰掛け便座

2.自動排泄処理装置の交換可能部品

3.入浴補助用具

4.簡易浴槽

5.移動用リフトのつり具

記載要領

1.申請される被保険者の方の氏名、被保険者番号(10桁)、個人番号(12桁)、生年月日、性別及び住所をそれぞれ記入します。

2.購入された福祉用具名、福祉用具販売事業者名、製造業者名、購入金額及び購入日をそれぞれ記入します。

3.福祉用具が必要な理由については、福祉用具サービス計画書を添付してください。

4.申請者記入欄に申請書を提出される日付、申請される被保険者の方の住所、氏名及び電話番号を記入し、印鑑(認印)を押印します。

5.口座振込依頼欄に振込みを希望される口座の銀行名、金融機関コード、支店名、店舗コード、種目、口座番号及び口座名義人をそれぞれ記入します。

 口座名義人が被保険者本人でない場合は委任通知書が必要になります。

手数料

不要

手続きに必要なもの

領収書(原本)、福祉用具のパンフレットの写し及び福祉用具サービス計画書を申請書に添付してください。

その他

1.いったん利用者が全額を負担します。あとで領収書等必要書類を添えて担当窓口に申請し、審査後、同年度(4月1日~翌年3月31日)で10万円を上限に費用の9割または8割が支給されます。

2.指定を受けていない事業者から購入した場合は支給されませんので、ご注意ください。

お問い合わせ 介護保険課 介護保険グループ

電話:072-452-6297
ファックス:072-453-7196
〒590-0451
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番8号(熊取ふれあいセンター1階)
kaigo@town.kumatori.lg.jp

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