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介護保険負担限度額認定申請書

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A4サイズ

対象者

低所得の被保険者が施設利用施設入所または短期入所生活介護(ショートステイ)する場合に、食費と居住費の負担限度額の認定を受けたい被保険者

こんなときに使用します

介護保険要介護認定を受けた被保険者が、施設(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設)へ入所したり、一時的に施設へ入所(短期入所生活介護)する被保険者が、食費と住居費の負担限度額の認定を受けたいとき

記載要領

1.申請される被保険者の方の氏名、被保険者番号(10桁)、個人番号(12桁)、生年月日、性別、住所及び電話番号をそれぞれ記入します。施設へ入所されている方については、入所(院)している施設の所在地及び名称を記入します。ショートステイの方については、施設の所在地及び名称の記入は不要です。


2.被保険者本人以外の方が申請する場合は、申請者欄に氏名、住所等をそれぞれ記入します。


3.配偶者欄については、該当する場合は、必要事項を記入してください。

 ※介護保険負担限度額認定申請書における「配偶者」とは、住居を別にしている者、内縁関係にある者を含みます。


4.収入等に関する申告欄については、受給されている年金に○をしてください。

 

5.預貯金等に関する申告が必要になります。                         預貯金についてはすべての通帳の内容を正確に記入してください。有価証券等についてはすべての証書の内容を正確に記入してください。

 ※申請の際には、すべての通帳等の写し(申請日の直近2ヶ月分)が必要です。

6.同意書欄については、熟読の上、本人欄には申請される被保険者の方の住所及び氏名を記入の上、印鑑(認印)を押印します。配偶者がいる方については、同様に記入、押印してください。

手数料
不要
手続きに必要なもの

介護保険負担限度額認定申請書

配偶者が熊取町以外に居住している場合で配偶者の個人番号を介護保険負担限度額認定申請書に記入できない場合、配偶者の課税証明書が必要です。(介護保険負担限度額認定申請書に配偶者の個人番号を記入できる場合は不要)

預貯金等の通帳等の写し(申請日の直近2ヶ月分)

その他

郵送で申請する場合には、個人情報等が含みますので、充分注意してください。

お問い合わせ 介護保険課 介護保険グループ

電話:072-452-6297
ファックス:072-453-7196
〒590-0451
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番8号(熊取ふれあいセンター1階)
kaigo@town.kumatori.lg.jp

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