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介護保険被保険者証等再交付申請書

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申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

介護保険関係の各種証書の再交付を申請される方

こんなときに使用します

紛失、破損等の理由で介護保険関係の各種証書の再交付を申請される場合

記載要領

1.申請年月日、申請者氏名、本人との関係、申請者住所の記入欄にそれぞれ記入します。(※本人との関係については、申請者が被保険者本人である場合は「本人」、ご家族の場合は続柄を記入します。)


2.被保険者番号(10桁)、個人番号(12桁)、被保険者氏名、生年月日、性別、住所の記入欄にそれぞれ記入します。


3.再交付を申請される証書を○で囲みます。


4.申請の理由を○で囲みます。


5.医療保険者名、医療保険被保険者証記号番号の記入欄に記入します。(※40歳以上65歳未満の医療保険加入者のみ記入します。)
 

手数料
不要
手続きに必要なもの

1.窓口に来られる方の運転免許証や健康保険証など(本人確認のため)

2.委任状(本人以外の代理の方が窓口に来られる場合)

お問い合わせ 介護保険課 介護保険グループ

電話:072-452-6297
ファックス:072-453-7196
〒590-0451
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番8号(熊取ふれあいセンター1階)
kaigo@town.kumatori.lg.jp

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