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介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

申請書ダウンロード
申請書のサイズ
A4サイズ
対象者
介護認定を受けた方で、在宅介護サービスを利用する方
こんなときに使用します
介護サービス計画作成を居宅介護支援事業者に依頼することが決まったとき
記載要領

1.被保険者氏名、被保険者番号を記入欄に記入します。
申請をされる被保険者氏名と介護保険被保険者番号(10桁)及び個人番号(12桁)を記入します。


2.生年月日、性別記入欄に記入します。
申請をされる被保険者の方の生年月日と性別をそれぞれ記入します。


3.事業者の事業所名、事業者の所在地を記入欄に記入します。
居宅サービス計画の作成を依頼(又は変更)する事業者の名称と所在地をそれぞれ記入します。


4.事業所を変更する場合の事由を記入欄に記入します。
事業所を変更する場合のみ、変更する事由を記入します。


5.「上記の居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼することを届け出します」以下に記入します。
申請年月日、申請される被保険者の方の住所、氏名、電話番号を記入します。

手数料
不要
手続きに必要なもの
介護保険被保険者証
その他

●郵送での受付も行っています。    

「介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」に必要事項をご記入のうえ、介護保険被保険者証を同封して郵送して下さい。

お問い合わせ 介護保険課 介護保険グループ

電話:072-452-6297
ファックス:072-453-7196
〒590-0451
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番8号(熊取ふれあいセンター1階)
kaigo@town.kumatori.lg.jp

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