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要介護・要支援認定区分変更申請書

申請書ダウンロード
申請書のサイズ
A4サイズ
対象者
要介護認定・要支援認定を受けている方で、状況などが変わった方
こんなときに使用します
状況などが変わり、再認定を希望する場合
記載要領

1.被保険者番号記入欄に記入します。
介護保険被保険者証番号(10桁)及び個人番号(12桁)を記入します。


2.申請年月日記入欄にします。
申請をされる年月日を記入します。


3.氏名、生年月日、性別、住所記入欄に記入します。
申請をされる被保険者の方の氏名、生年月日、性別、住所をそれぞれ記入します。


4.要介護状態区分記入欄に記入します。
前回の認定結果による介護度を記入します。


5.有効期間記入欄に記入します。
前回の認定結果の有効期間を記入します(介護保険被保険者証に記載されています)。

  
6.変更申請の理由欄に、理由を記入します。


7.過去6月間の介護保険施設・医療機関等入院・入所の有無を記入欄に記入します。
入所(入院)されていた方もしくは現在も入所(入院)されている方は「有」を○で囲んで下さい(過去6月間に入所(入院)の記録がない方は、「無」を○で囲んで下さい)。また、入所(入院)されていたもしくは現在も入所(入院)されている介護保険施設又は医療機関の名称と、入所(入院)の期間を記入します。


8.被保険者本人又はその家族の方以外が申請される場合は、提出代行者記入欄に記入します。
提出代行者が地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、指定介護療養型医療施設のいずれかの職員の場合は、該当する施設(事業者)を○で囲みます。名称記入欄に施設(事業者)の名称を記入、代表者の印鑑を押印します。住所記入欄に上記の施設(事業者)が所在する住所を記入します。


9.主治医欄に記入します。
申請される被保険者の方がかかっておられる主治医の先生の氏名及び医療機関名を記入します。また、その医療機関が所在する住所を記入します。


10.申請される被保険者の方が40歳以上65歳未満の場合のみ、2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)記入欄に記入します。
加入している医療保険の保険者名(国民健康保険加入の場合は市町村名)、医療保険証に記載されている被保険者番号を記入します。
また、特定疾病名記入欄には、16種類の特定疾病のうち該当する病名を記入します。


11.申請書の下欄「本人氏名」の後に、申請される被保険者の方の氏名を記入します。

 

手数料
不要
手続きに必要なもの

介護保険被保険者証

訪問調査における事前情報

2号被保険者(40歳から65歳未満)の方については、加入している医療保険被保険者証

その他

●郵送での受付も行っています。    

「介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書」に必要事項をご記入のうえ、介護保険被保険者証を同封して郵送して下さい。

●要支援の認定を受けている方が、状態悪化を理由とし、要介護状態への区分変更の申請をする場合には、「要介護認定・要支援認定申請書」で申請してください。  

お問い合わせ 介護保険課 介護保険グループ

電話:072-452-6297
ファックス:072-453-7196
〒590-0451
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番8号(熊取ふれあいセンター1階)
kaigo@town.kumatori.lg.jp

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ジャンプ君イラスト