様式第1号(第3条関係)　要綱様式第1号(第4条関係)

　　　　　　　年度補助金交付申請書兼事業（収支）計画書
　　年　　月　　日
申請先　　熊取町長
交付申請者　　住所 　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　 　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（世帯主氏名 　　　　　　　　　　　）
電話番号　　 　　　　　　　　　　

　　　　　　　年度熊取町生ごみ処理機等購入費補助金として下記のとおり交付願いたく関係書類を添えて下記のとおり申請します。

        記
補助金の交付申請額	　　　　　　  　　円	限度額20,000円以内	
処理機等名	（　EMぼかし ・ コンポスト ・ 電動生ごみ処理機　）　  　　基	
事業実施場所（設置場所）	自宅　・　その他（熊取町　　　　　　    　　　　　　　　　）	
事業実施期日
（設置年月日）	　　　年　　　月　　　日
※領収書写し・写真等必要書類は、裏面（別紙）のとおり	
誓約	・できた堆肥等は、自分で処理します。
・設置した処理機等は、常に良好な状態で保ち周囲に迷惑を及ぼさないよう維持管理します。
・その他町からの指導等に従います。	

	金　額	明　細	

収　入	
円	生ごみ処理機等購入費補助金　　　　　　　　　　　　円
自己負担額　　　　　　　　　　　　円	

支　出
	
　　　　　　　　　　　円	
生ごみ処理機等購入費　　　　　　　　　　　　円	
差　引	　　　　　　　　　　　円		

同　意　書
生ごみ処理機等購入費補助金を申請するにあたり、世帯全員（中学生以下で所得のない者を除く。）の住民基本台帳の確認及び町税等の課税状況や滞納状況など、必要な確認を町職員が行うことに同意します。
番号	氏名	番号	氏名	
１	印	４	印	
２	印	５	印	
３	印	６	印	

※町記入欄
町税の滞納確認欄	担当者確認印	
有　　・　　無	
	
国民健康保険料の滞納確認欄	担当者確認印	
有　　・　　無		
後期高齢者医療保険料の滞納確認欄	担当者確認印	
有　　・　　無		
介護保険料の滞納確認欄	担当者確認印	
有　　・　　無