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個人情報開示請求書

申請書ダウンロード
申請書のサイズ
A4サイズ
対象者
住民に限らず、外国人を含むすべての方
こんなときに使用します
自己に関する個人情報の開示を請求するとき
記載要領

1.窓口に申請書を提出する日付を記入します。
 開示請求書は、住民情報コーナー(役場本館1階)にて受付しますので、お越しになる日付をご記入ください。

2.個人情報開示請求先を記入します。
 個人情報開示請求は、該当する情報を扱う行政機関(「実施機関」といいます。)に対して行います。実施機関である町長、教育委員会、公平委員会、監査委員、農業委員会、固定資産評価審査委員会、水道事業管理者の権限を行う町長、消防長及び議会が請求先となりますので、いずれかをご記入ください。

3.請求者の住所、氏名、電話番号を記入します。
 氏名は必ず自署してください。

4.請求に係る個人情報の内容について記入します。
 公開請求に係る公文書が特定できるよう、できるだけ具体的にご記入ください。

5.個人情報を特定するために必要な事項について記入します。
 必要に応じてご記入ください。

6.希望する公開の方法を記入します。
 閲覧、写しの交付、写しの郵送のいずれかを○で囲んでください。

7.法定代理人が請求する場合に記入します。 

手数料

無料

※ただし、情報についての写しの交付及び郵送を希望される場合は、コピー代(1部10円)、郵送代の実費が必要となります。

手続きに必要なもの
請求者の身分を証明する書類(運転免許証、旅券等)
※請求者が法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類(戸籍謄本等)
その他

受付について
 迅速かつ確実な個人情報の開示を実施するため、個人情報に係る公文書の特定をはじめ、必要に応じて聞き取りを行ったうえ受付しますので、役場本館1階の住民情報コーナーまでお越しください。

お問い合わせ 広報公聴課(秘書広報グループ)

電話:072-452-9019
ファックス:072-452-7103
〒590-0495
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番1号(役場本館2階)
kouhou-kouchou@town.kumatori.lg.jp

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ジャンプ君イラスト