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道路占用許可申請書

申請書ダウンロード
申請書のサイズ
A4サイズ
対象者
工事などにより道路を占用をしたい方
こんなときに使用します
町道敷に工作物を設置・埋設しようとするとき
記載要領

1.申請の内容について、該当するものに○をします。
※ 国の行う事業のための道路占用以外は、「許可申請」「第32条」「許可を申請」を○で囲んでください。

2.「新規」「更新」「変更」のうち、該当するものを○で囲みます。
※更新・変更の場合には、従前の許可書または回答書の番号および年月日を記入します。


3.「申請日欄」を記入します。
提出する日を記入してください。


4.「住所・氏名欄」を記入します。
申請者が法人である場合は、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称および代表者の氏名を記入するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記入してください。


5.「占用の目的」を記入します。
できる限りくわしく記入してください。


6.「占用の場所」を記入します。
「路線名」の欄には路線名を、「場所」の欄には地番まで記入、「車道・歩道・その他」の欄については、該当するものを○で囲んでください。
※路線名がわからない場合は申請書を提出する際に記入してください。
※占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点になる地番を記入してください。


7.「占用物件」を記入します。
・占用物件ごとに名称・規格・数量を記入してください。
・占用物件が多い場合は、占用物件一覧表(員数調書)を添付してください。


8.「占用の期間」・「工事の期間」を記入します。
・占用期間については、占用物件等により異なりますので、申請書を提出する際に記入してください。
・工事期間が決まっていない場合は許可日からの必要日数を記入してください。


9.「占用物件の構造」を記入します。
設置しようとする物件の構造を詳細に記入してください。
※別紙に記入した場合は「別紙図書のとおり」と記入してください。


10.「工事実施の方法」を記入します。
「請負」「直営」の別、「開削」「推進」等工法の別、「昼間」「夜間」の別「通行止の状況」等について記入してください。                                       ※「更新」の許可申請にあたっては記入不要です。


11.「道路の復旧方法」を記入します。
復旧舗装構成、本復旧範囲の考え方については許可条件として指定いたしますが、仮復旧完了後の現地立会において本復旧範囲(面積)の確定を行います。              ※わかりにくい場合は事前にお問い合わせください。


12.「添付書類」を記入します。
申請書に添付した書類名を記入してください。

手数料
不要
※ただし、道路占用料が別途必要です。
手続きに必要なもの

●添付書類(それぞれ2部必要です。)


1.位置図(2,500分の1~5,000分の1程度の図面)
申請地について着色してください。


2.現況図(250分の1~500分の1程度の図面)
施工範囲について着色してください。


3.計画図【全体計画のわかるもの】(250分の1~500分の1程度の図面)
施工範囲について着色してください。
また、必要に応じて横断図、縦断図、復旧断面図を添付してください。


4.構造図
構造物の詳細のわかるもの(カタログ等)


5.交通処理図


6.工事仕様書


7.公図の写し(法務局の備え付けの公図の転写)
担当者の指示がある場合は提出してください。
施工範囲について着色しておいてください。


8.求積表
工事種別ごとに着色してください。
図面の枚数が多い場合は、求積一覧表を添付してください。
(簡易なものについては、現況図等に施工数量を記入し、求積表は省略してもよい。)


9.誓約書
担当者の指示がある場合は提出してください。


10.同意書
担当者の指示がある場合は提出してください。


11.現況写真
施工範囲について着色してください。
(周囲の状況がわかる写真も添付してください。)


12.その他
担当者の指示がある場合は提出してください。

その他
  • 申請書は2部提出してください。
  • 申請から許可を受けるまで通常2週間(申請の補正の要求があった場合はその期間を除く。)かかりますので、余裕をもって申請書を提出してください。
  • 道路占用は、道路法に適合する占用物件で、公共性、安全性等を判断し、道路以外に設置する余地のない場合に、道路本来の機能に支障とならない範囲で許可を与えるものですので、それぞれの基準を満たしていない場合については、許可は認められません。
  • 占用許可に係る行為が道路交通法第77条第1項の規定の適用を受けるものであるときは、所轄警察署長(泉佐野警察署長)の許可を受ける必要があります。
  • 国道・府道の占用申請については、岸和田土木事務所にお尋ねください。
道路占用等に係る事務取扱基準
お問い合わせ 道路課(管理交通グループ)

電話:072-452-6396
ファックス:072-452-7103
〒590-0495
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番1号(役場東館2階)
douro@town.kumatori.lg.jp

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ジャンプ君イラスト