介護保険関係通知送付先変更届出書

こんなときに使用します

1. 被保険者が長期で入所（院）したときに、介護保険関係の通知を自宅で受取れない場合
2. 郵便物を自分（被保険者）で管理できない場合
3. 被保険者に法定後見人が就任した場合

対象者

送付先の変更を希望する被保険者

記載要領

1. 被保険者欄には、対象となる方の氏名、住所、被保険者番号（10桁）等それぞれを記入します。
2. 変更後の送付先欄には、送付したい方の氏名、住所、被保険者との関係等それぞれ記入します。また、変更する通知書類及び理由を記入します。
3. 届出者欄には、申請書を届出（窓口に来庁）される方の住所、氏名及び電話番号を記入してください。※（法定後見人が届出する場合には、届出者欄には法定後見人の方の住所、氏名等記入してください。）

具体的な記載方法については、申請書ダウンロード「介護保険関係通知送付先変更届出書記載例」をご覧ください。

手続きに必要なもの

1. 被保険者本人が届出する場合・・・被保険者本人の身分証明書
2. 代理人が届出する場合・・・・・・委任状及び代理人の身分証明書
3. 法定後見人がが届出する場合・・・法定後見人の登記の写し及び法定後見人の身分証明書

※身分証明書となるものについては下記をご覧ください。

申請書のサイズ

A4サイズ

その他

郵送での受付も行っています。

1点で確認できるもの（顔写真付きで公的機関発行のもの）

・運転免許証

・旅券（パスポート）

・マイナンバーカード

・在留カード、特別永住者証明書

・その他官公署発行の身分証明書、免許証、資格証明書 など

2点で確認できるもの（有効期限内のもの）

・資格確認書（健康保険・後期高齢者医療）

・年金手帳

・介護保険被保険者証

・生活保護受給者証

・住民票（写し可）

・戸籍謄本（写し可）

・職員証、社員証（写真付きであること）

・学生証

・預金通帳

・キャッシュカード

・クレジットカード

・診察券 など