介護保険事業者事故報告書

申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

介護サービスを利用している被保険者

こんなときに使用します

事業者が行うサービス提供中の利用者、入所（入院）者の事故及びサービス提供に関連する利用者等の事故が発生したとき

報告すべき事故の種類

（1）死亡事故（疾患の終末期の死亡及び老衰等の自然死を除く。）。

（2）医師（施設の勤務医、配置医を含む。）の診断を受け投薬、処置等何らかの治療が必要となった事故

（3）その他サービス提供に関連して発生したと認められる事故で報告が必要と判断されるもの。

1.震災、風水害及び火災等の災害により、サービスの提供に影響するもの。

2.食中毒及び感染症が発生し保健所へ届出たもの。

3.職員（従業者）の法令違反・不祥事等のうち、利用者の処遇に影響があるもの。

4.その他報告が必要と判断されるもの。

報告が必要な事業者

○ 養護老人ホーム

○ 特別養護老人ホーム

○ 軽費老人ホーム

○ 介護老人保健施設

○ 介護医療院

○ 有料老人ホーム

○ サービス付き高齢者向け住宅

○ 老人デイサービス事業を行う事業所、老人デイサービスセンター

○ 老人短期入所事業を行う事業所、老人短期入所施設

報告すべき事故の範囲

（1）事業者側の過失の有無は問いません。（利用者の自己過失による負傷等であっても、上記報告すべき事故の種類に該当する場合は報告してください。）

（2）事故の程度については、入院及び医療機関で受診を要したもの（施設等内の医療処置を含む。）としますが、それ以外においても家族等との間でトラブルが生じているか、あるいは生じる可能性があると判断されるものについては報告してください。

（3）利用者等が病気等により死亡した場合であっても、死因等に疑義が生じる可能性のある場合（家族等と紛争が生じる可能性のある場合）は報告してください。

（4）その他報告が必要と判断される場合も報告してください。

報告先

保険者が熊取町である利用者について、報告してください。

なお、事業者の所在が熊取町で保険者が他市町村である方の報告については、事故の緊急性、重大性等から、必要に応じて報告してください。

報告の時期・手順

（1）事故等の発生後、速やかに熊取町へ報告してください。

なお、緊急性・重大性の高い事故については、まずは電話等により下記連絡先へ連絡し、その後文書により報告を行ってください。

（2）事故の解決が長期に及ぶ場合は、必要に応じて適宜経過報告をしていただき、解決した時点で文書で結果等の報告を行ってください。

記載要領

1. 事業所の概要や対象者の情報を記入します。
2. 事故の内容に関することを漏れなく記載してください。
3. 特に事故後の対応が重要となりますので、家族等への報告、説明は遺漏のないよう行ってください。内容については、正確に漏れなく記載してください。

手数料

不要

その他

郵送での受付も行っています。