介護保険被保険者証等再交付申請書

こんなときに使用します

紛失、破損等の理由で介護保険関係の各種証書の再交付を申請される場合

対象者

介護保険関係の各種証書の再交付を申請される方

記載要領

1. 申請年月日、申請者氏名、本人との関係、申請者住所の記入欄にそれぞれ記入します。（本人との関係については、申請者が被保険者本人である場合は「本人」、ご家族の場合は続柄を記入します。）
2. 被保険者番号（10桁）、個人番号（12桁）、被保険者氏名、生年月日、性別、住所の記入欄にそれぞれ記入します。
3. 再交付を申請される証書を○(丸)で囲みます。
4. 申請の理由を○(丸)で囲みます。
5. 医療保険者名、医療保険被保険者証記号番号の記入欄に記入します。（40歳以上65歳未満の医療保険加入者のみ記入します。）

手続きに必要なもの

1. 窓口に来られる方の身分証明書
2. 委任状（本人以外の代理の方が窓口に来られる場合）

※身分証明書となるものについては、下記をご覧ください。

申請書のサイズ

A4サイズ

その他

郵送での受付も行っています。

電子申請（ぴったりサービス）

国が運営する「ぴったりサービス」のサイトにアクセスの上、必要事項を入力してください。

【必要なもの】

1.マイナンバーカード

2.次のいずれか

  ・インターネットに接続しているパソコンとマイナンバーカード対応のICカードリーダー

  ・スマートフォン（マイナンバーカード対応のもの）

☆ぴったりサービスはこちら☆

被保険者証の再交付申請（マイナポータル/ぴったりサービス）（外部リンク）

介護保険負担割合証の再交付申請（マイナポータル/ぴったりサービス）（外部リンク）

※「ぴったりサービス」の詳細や動作環境については、下記をご覧ください。

動作環境について（外部リンク）

お問い合わせ（よくある質問など）（外部リンク）