介護保険要介護認定・要支援認定申請取下申請書

対象者

要介護認定・要支援認定を申請した被保険者

介護保険認定申請をしたが、介護が必要でないと判断した場合。

要介護認定・要支援認定申請をした日時を記入します。
取下する被保険者の被保険者番号（10桁）、氏名、住所等それぞれ記入します。
認定申請を取下する理由を記入します。
被保険者本人が認定取下申請書を提出できない場合には、委任状が必要となります。委任状欄に必要事項をそれぞれ記入します。印鑑（認印）を押印します。（提出の際には代理人の身分証明書が必要となります。）

A4サイズ

不要

・郵送での受付も行っています。

・認定申請時に資格者証を発行されていた場合、資格者証の返却が必要になります。窓口で資格者証を提出するか、郵送時に同封してください。

介護保険課（賦課・給付グループ）

電話：072-452-6297
ファックス：072-453-7196
〒590-0451
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番8号（熊取ふれあいセンター2階）