指定福祉用具・介護予防福祉用具貸与理由書

申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

要介護度が軽度の方で、福祉用具貸与規定における介護度での福祉用具をレンタルすることができない被保険者

こんなときに使用します

要介護度が軽度で、福祉用具貸与規定における介護度での福祉用具をレンタルすることができない被保険者が、日常生活の自立を補助するため、福祉用具のレンタルが必要となったとき

介護度に応じて、福祉用具貸与品目が定められています。

自動排泄処理装置（要介護4.5の方）尿のみを吸引するものは要支援1.2、要介護1～3の方も利用可能

車いす、特殊寝台、床ずれ防止用具、体位変換器、認知症老人徘徊感知機器、移動用リフト（要介護2.3の方）

記載要領

1. 居宅介護（介護予防）支援事業者名及び介護支援専門員名を記入します。
2. 貸与を受けられる被保険者の氏名、被保険者番号（10桁）、住所等をそれぞれ記入します。
3. 貸与を受けたい品目を記入します。
4. 医師の医学的所見及びサービス担当者会議の意見等それぞれの内容を記入します。【例外的貸与基準の該当性】欄は、必ず記入してください。内容等所定位置に書ききれない場合は、別紙でもかまいません。

手数料

不要

その他

郵送での受付も行っています。

また、新規申請及び区分変更申請中に手続きをする場合は、下記までお問い合わせください。