介護保険要介護等認定の資料提供請求について

制度の概要

認定調査票（基本調査票・特記事項）、主治医意見書、判定結果の資料提供

※下記「請求者の範囲」1、2については、認定調査票（基本調査票）の提供となります。

請求書（様式）サイズ

A4縦両面（裏面の遵守事項を必ずご確認ください。）

請求者の範囲

1.  本人又は本人の親族
2.  本人の法定代理人
3.  居宅介護支援事業者
4.  介護保険施設
5.  地域包括支援センター
6.  法令で計画の作成が定められているサービスを提供する介護サービス事業者

※上記3から6の方は、被保険者とサービス提供の契約を結んでいる、または結ぶ予定をしていなければ資料提供を受けることはできません。

1. 請求日、被保険者の内容を記入します。
2. 必要な資料にチェックをします。
3. 上記1から2の方 請求者欄には、氏名、被保険者との関係、住所、電話番号を記入します。 上記3から6の方 請求者欄には、請求に来られている方の氏名、被保険者との関係、事業所等の名称、管理者氏名、事業所等の所在地、電話番号を記入します。
4. 【同意欄】については、介護保険要介護等認定申請書等に本人同意がある場合は不要です。

手数料

無料

請求に必要なもの

上記「請求者の範囲」1から2の方

1.  請求者のマイナンバーカード、運転免許証等の官公署発行顔写真付き証明書を1点

上記「請求者の範囲」3から6の方

1. 介護支援専門員登録証明書、運転免許証、マイナンバーカードなどの官公署発行顔写真付き証明書を1点
2. 請求事業所に属するとわかる書類（社員証、健康保険証等）を1点
3. 上記3及び5の方は、介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書の提出（提出済であれば不要です。）
4. 上記4及び6の方は、被保険者とサービス提供の契約を結んでいるのことがわかるもの（契約書等の写し）

提供する個人情報

1. 認定調査票
2. 主治医意見書
3. 判定結果

ただし、主治医意見書に、意見書が介護サービス計画作成に利用されることに「同意しない」と記載されているときは提供できません。また、提供する情報はすでに認定されているものに限ります。

手数料

無料

郵送による申請の場合

上記請求書、請求に必要なもの1から4（1,2,4はコピー）返信用封筒（個人情報のため簡易書留の郵送料をご負担ください。）を郵送してください。