後期高齢者医療人間ドック費用助成申請書
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後期高齢者医療人間ドック費用助成申請書 (PDFファイル: 90.7KB)
対象者
平成22年4月以降に人間ドックを受診された後期高齢者医療被保険者（ただし助成は年度中1回のみ）
こんなときに使用します
人間ドックを受診され、検査結果通知がお手元に届きましたら申請書に必要事項を記載の上、必要書類を役場担当課にご提出ください。
記載要領
申請者以外にお支払いを希望される場合は、委任状欄への記入が必要となります。
手続きに必要なもの
- 被保険者証
- 人間ドックの費用を支払った領収書
- 人間ドックの検査報告書
- 申請者の印鑑
- 申請者の口座情報
お問い合わせ
保険年金課（後期高齢・福祉医療グループ[後期高齢]）
電話：072-452-6195
ファックス：072-452-7103
〒590-0495
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番1号（役場本館1階）