後期高齢者医療高額療養費支給申請書
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後期高齢者医療高額療養費支給申請書 (PDFファイル: 84.0KB)
記載要領
申請者以外の方へのお支払いを希望される場合は、委任状欄への記載が必要です。
また、ご本人が死亡されたことにより、相続人の方が申請する場合は、誓約書（役場備付）の添付が必要となります。
手続きに必要なもの
- 申請者の印鑑
- 誓約書（被保険者本人が死亡されている場合）
お問い合わせ
保険年金課（後期高齢・福祉医療グループ[後期高齢]）
電話：072-452-6195
ファックス：072-452-7103
〒590-0495
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番1号（役場本館1階）