住居表示(町名)変更証明書交付申請書

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住居表示または町名変更により住所の表示が変わったかた

住居表示または町名変更の実施により、住所等の表示が変更されたことを証明するときにご利用ください。

窓口に請求にこられる方の住所と氏名を記入してください。

住居表示または町名変更の実施時において、実施区域内にお住まいのかたおよび当該区域内の事業所が対象となります。
→ 住居表示および町名変更実施日は下記に掲載しています。
住居表示について

住居表示（町名）変更実施前の住所・居所・施設の表示を記入してください。
変更実施前の住所等の記載がない場合、証明書は発行できません。

住居表示（町名）変更実施後の住所・居所・施設の表示を記入してください。

必要な人の氏名（名称または施設の名称）と必要枚数を書いてください。
住所のみの証明書は発行できません。

提出先を○(丸)で囲んでください。
その他の場合は（）(括弧)内に具体的に記入してください。

不要

特になし

郵送での受付を行っています。
（申請書到着後に郵便で返送します）

郵送による申請をする場合は、次の書類を同封し、下記問い合わせ先まで郵送してください。なお、この場合、事前に電話で確認をお願いします。

住居表示（町名）変更証明書交付申請書
返信用封筒
返信先の住所・氏名を記入し、必ず返信用切手を貼ってください。

住民課

電話：072-452-6040
ファックス：072-452-7103
〒590-0495
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番1号（役場本館1階）