介護給付費過誤申立依頼書

申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

介護給付費に対し、請求誤り等があった介護保険事業者

こんなときに使用します

サービス提供年月の翌月以降に国民健康保険団体連合会に請求を行い介護給付をを受けた後、誤り等が発覚し、誤って請求した介護給付に対して、再度請求をやり直したい場合

記載要領

1. 事業者名を記入します。
2. 事業所番号、事業所名、対象となる被保険者番号、被保険者氏名を記入します。誤って請求を行ったサービス提供年月を記入します。（1人の被保険者に複数月の請求誤りがあった場合は、サービス提供年月ごとに作成してください。）
3. 様式番号欄については、様式番号の（2桁）を、申立理由番号欄については、申立理由に応じて番号がありますので申立理由番号（2桁）を記入してください。（過誤申立には、通常過誤と同月過誤の2種類ありますので、同月過誤の場合には（同月）と記載した申立理由番号を記入）
4. 過誤申立依頼書を提出する際には、誤って請求したサービス提供年月の介護保険給付費明細書（写し）を添付してください。
5. 提出については、請求した年月の翌々月以降にお願いします。

手数料

不要

手続きに必要なもの

介護給付費過誤申立依頼書

誤って請求したサービス提供年月の介護保険給付費明細書（写し）

その他

郵送での受付も行っています。

「介護給付費過誤申立依頼書」に必要事項をご記入のうえ、誤って請求したサービス提供年月の介護保険給付費明細書（写し）を同封して郵送して下さい