介護保険関係通知送付先変更届出書

申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

送付先を変更する被保険者

こんなときに使用します

被保険者が長期で入所（院）したときに、介護保険関係の通知を自宅で受取れない場合。

郵便物を自分（被保険者）で管理できない場合。

被保険者に成年後見人が就任した場合。

記載要領

1. 被保険者欄には、対象となる方の氏名、住所、被保険者番号（10桁）等それぞれを記入します。
2. 変更後の送付先欄には、送付したい方の氏名、住所、被保険者との関係等それぞれ記入します。また、変更する通知書類及び理由を記入します。
3. 届出者欄には、被保険者の方の住所、氏名及び電話番号を記入してください。
   （成年後見人が届出する場合には、届出者欄には成年後見人の方の住所、氏名等記入してください。）

手数料

不要

手続きに必要なもの

成年後見人が就任した被保険者については、成年後見人の登記の写しが必要となります。

その他

郵送での受付も行っています。

お問い合わせ

介護保険課 介護保険グループ

電話：072-452-6297
ファックス：072-453-7196
〒590-0451
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番8号（熊取ふれあいセンター1階）
介護保険課 介護保険グループへメールを送信