介護保険負担限度額認定申請について

こんな時に使用します

介護保険要介護認定を受けた被保険者が、施設（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院）へ入所もしくは、短期入所生活介護（ショートステイ）を利用するにあたり、食費と住居費の負担限度額の認定を受けたいとき

低所得の被保険者が施設利用（施設入所または短期入所生活介護（ショートステイ））する場合に、食費と居住費の負担限度額の認定を受けたい被保険者

申請される被保険者の方の氏名、被保険者番号（10桁）、個人番号（12桁）、生年月日、性別、住所及び電話番号をそれぞれ記入します。施設へ入所されている方については、入所（院）している施設の所在地及び名称を記入します。ショートステイの方については、施設の所在地及び名称の記入は不要です。
被保険者本人以外の方が申請する場合は、申請者欄に氏名、住所等をそれぞれ記入します。
配偶者欄については、該当する場合は、必要事項を記入してください。
介護保険負担限度額認定申請書における「配偶者」とは、住居を別にしている者、内縁関係にある者を含みます。
収入等に関する申告欄については、受給されている年金に○(丸)をしてください。
預貯金等に関する申告が必要になります。
預貯金についてはすべての通帳の内容を正確に記入してください。有価証券等についてはすべての証書の内容を正確に記入してください。
申請の際には、すべての通帳等の写し（申請日の直近2ヶ月分）が必要です。
同意書欄については、熟読の上、本人欄には申請される被保険者の方の住所及び氏名を記入します。配偶者がいる方については、同様に記入してください。

1.介護保険負担限度額認定申請書

2.被保険者及び配偶者名義の全ての通帳、有価証券等（原本もしくはコピー）

・原本をお持ちの場合は、こちらでコピーさせていただきます。

・通帳や定期預金のコピーについては、見開き(金融機関・支店名・口座名義人記載）のページ及び残高が分かる直近2ヶ月分の記載ページ、また、株式や国債などの有価証券がある場合も額面がわかるものの提出をお願いします。

※介護保険負担限度額認定申請における「配偶者」とは、住居を別にしているもの、内縁関係にある者も含まれます。

3.配偶者の令和6年度課税証明書

・配偶者が令和6年1月1日現在、熊取町に住民登録がない場合で、申請書に配偶者の個人番号（マイナンバー）の記入ができない場合は、令和6年1月1日現在、住民登録のあった市町村で発行されたものをご提出ください。

※令和6年1月1日以降、熊取町に住民登録がある方は不要です。

国が運営する「ぴったりサービス」のサイトにアクセスの上、必要事項を入力してください。

【必要なもの】

1.マイナンバーカード

2.次のいずれか

・インターネットに接続しているパソコンとマイナンバーカード対応のICカードリーダー

・スマートフォン（マイナンバーカード対応のもの）

※「ぴったりサービス」の詳細や動作環境については、下記をご覧ください。

介護保険課（賦課・給付グループ）

電話：072-452-6297
ファックス：072-453-7196
〒590-0451
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番8号（熊取ふれあいセンター1階）