介護保険要介護認定・要支援認定申請取下申請書

申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

要介護認定・要支援認定を申請した被保険者

こんなときに使用します

介護保険認定申請をしたが、介護が必要でないと判断した場合。

介護保険認定申請をし、認定結果が出るまでに被保険者が亡くなった場合。ただし、申請中に介護サービスを利用していないこと。

記載要領

1. 要介護認定・要支援認定申請をした日時を記入します。
2. 取下する被保険者の被保険者番号（10桁）、氏名、住所等それぞれ記入します。
3. 認定申請を取下する理由を記入します。
4. 被保険者本人が認定取下申請書を提出できない場合には、委任状が必要となります。委任状欄に必要事項をそれぞれ記入します。印鑑（認印）を押印します。

手数料

不要

その他

郵送での受付も行っています。

お問い合わせ

介護保険課 介護保険グループ

電話：072-452-6297
ファックス：072-453-7196
〒590-0451
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番8号（熊取ふれあいセンター1階）
介護保険課 介護保険グループへメールを送信