高額介護サービス費受領委任払承認及び支給申請書

申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

介護保険施設へ入所（院）し、高額介護サービス費の支給が発生する被保険者

こんなときに使用します

介護保険施設に入所（院）し、高額介護サービス費の支給が発生する方が、高額介護サービス費の受領権を事業者に委任することについて承認を受けたいとき。

記載要領

1. 被保険者番号（10桁）、被保険者氏名、介護保険施設の所在地及び名称等記入します。
2. 申請する被保険者の住所、氏名及び電話番号を記入します。
3. 事業者は、事業者番号、所在地及び名称を記入します。社印を押印してください。また、適用を受ける開始年月を忘れずに記入をお願いします。

手数料

不要

その他

郵送での受付も行っています。

受領委任払の適用を受けていた被保険者が退所（院）した場合には、受領委任払が終了となりますので、退所（院）連絡票を提出してください。また、受領委任の適用期間を記載してください。