個人情報外部提供申請書

申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

被保険者の居宅介護サービス計画を作成する介護支援専門員

こんなときに使用します

介護認定の結果が出た被保険者が介護サービスを利用するために、介護支援専門員が個人情報をもとに居宅介護サービス計画を作成するとき。

記載要領

1. 申請日、申請者を記入します。 申請者欄には、居宅介護支援事業所の所在地、名称等を記入し、社印を押印します。
2. 居宅介護サービス計画に必要な情報を記入します。 対象となる方の被保険者の被保険者番号（10桁）、氏名等記入します。複数人の場合は、別紙へ記入してください。
3. 個人情報の内容等を記入します。

手数料

A4サイズ1面につき10円の手数料がかかります。

手続きに必要なもの

対象となる方の介護保険被保険者証

その他

郵送で申請する場合には、個人情報等が含みますので、十分注意してください。

個人情報につき、本人（被保険者）の確認は必ず行ってください。