検診等費用免除申請書

申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

つぎのいずれかにあてはまる方

1.  世帯員全員が住民税非課税の方
2.  生活保護を受給されている方

こんなときに使用します

町が実施する各種がん検診（胃がん・乳がん・子宮頸がん検診など）や骨粗しょう症検診などの検診受診料、高齢者インフルエンザおよび高齢者肺炎球菌予防接種などの接種費用の免除を希望する場合

記載要領

1.  申請者の住所・氏名・連絡先などを記入します。
2.  同一世帯の世帯員の氏名および生年月日を記入します。

注意事項

申請書への記入、世帯員の氏名等の記入は、原則ご本人がおこなってください。

手数料

無料

手続きに必要なもの

• 申請者の本人確認ができる書類（身分証など）
• 代理の方は、委任状および代理人の本人確認ができる書類
• 郵送で申請の方は返信用封筒（110円切手を貼付し宛先を記入したもの）を同封してください。

お問い合わせ

健康・いきいき高齢課（健康・いきいき高齢グループ[健(検)診]）

電話：072-452-6285
ファックス：072-453-7196
〒590-0451
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番8号（熊取ふれあいセンター1階）