予防接種特別措置

申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

定期予防接種の種類ごとに対象となる方が異なります。

必ず事前にお問い合わせください。

こんなときに使用します

熊取町の住民が、町外の施設に入所または入院などの理由により、協力医療機関以外の病院などで定期予防接種を希望する場合

記載要領

1.  申請者の住所・氏名・電話番号などを記入します。
2.  被接種者の氏名・生年月日などを記入します。
3.  予防接種の種類を選びます。
4.  理由などを記入します。

手続きに必要なもの

• 申請者の本人確認ができる書類（身分証など）
• 代理の方は、委任状および代理人の本人確認ができる書類
• 郵送で申請の方は、返信用封筒および94円切手

お問い合わせ

健康・いきいき高齢課（健康・いきいき高齢グループ[健(検)診]）

電話：072-452-6285
ファックス：072-453-7196
〒590-0451
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番8号（熊取ふれあいセンター1階）