高齢者予防接種特別措置（本町協力医療機関以外での定期接種）

熊取町協力医療機関以外で定期接種を受ける場合

定期予防接種は、住民登録のある市町村で接種することが原則ですが、町外での入院や施設入所など特別の事情があり、熊取町協力医療機関以外で定期接種を受ける場合は、事前に熊取町が発行する「高齢者予防接種依頼書」が必要となります。

「高齢者予防接種依頼書」とは、熊取町長が実際に接種を行う市町村長（または医療機関）に対して、予防接種の実施を依頼する書類です。依頼をした予防接種の実施により、万が一重大な健康被害が生じた場合には、熊取町が救済のための措置を講じるためのものです。

接種後には依頼書を発行できませんので、必ず接種する前に「高齢者予防接種依頼書交付申請書」により「高齢者予防接種依頼書」の交付申請・発行を受けて下さい。

高齢者予防接種依頼書交付申請書(PDFファイル:70.5KB)

手続きの流れ

（1）接種を希望する医療機関に事前に接種可能か確認してください。

（2）接種先の自治体（市町村）の予防接種担当部署に連絡し、以下の点について、ご確認ください。

【希望する医療機関の所属する自治体（市町村）へ確認すること】

1．依頼する相手先は、市町村長もしくは、医療機関長のいずれか。

2．接種費用の助成があるか否かについて。滞在先の市町村で助成を受けられる場合は熊取町から償還払い（払い戻し）はできません。

（3）上記を確認後、窓口か郵送で申請してください。

高齢者予防接種依頼書の発行には、受付後、約2週間かかります。郵送の時間も考慮し、余裕をもって申請してください。

【窓口での申請】

熊取ふれあいセンター1階 熊取町役場 健康・いきいき高齢課で手続きを行って下さい。

ご本人（被接種者）ではない方が申込をされる場合は、委任状（押印要）が必要となります。また、代理人（受任者）の本人確認を行いますので、本人確認書類（マイナンバーカード等）が必要です。

【郵送の場合】1.～3.を揃えて以下送付先へ郵送してください。

1.高齢者予防接種依頼書交付申請書

高齢者予防接種依頼書交付申請書(PDFファイル:70.5KB)

2.被接種者の本人確認書類の写し

3．ご本人（被接種者）ではない方が申し込みをされる場合は、委任状と申請者の本人確認書類の写しも必要です。

委任状(PDFファイル:23.1KB)

《送付先》

〒590－0451

大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番8号

熊取町役場 健康・いきいき高齢課 宛

（4）熊取町高齢者予防接種依頼状を交付します。

高齢者予防接種依頼書交付申請書の内容を確認・手続きを行い次第、熊取町予防接種依頼状および熊取町の予診票・説明書・済証をお渡しします。

接種費用については、一旦医療機関にて実費（医療機関が定める額）をお支払いいただき、接種後に熊取町へ手続きしていただくことで、償還払い（払い戻し）できることがあります。

※接種後は、予診票（熊取町控え）および接種した医療機関発行の領収書原本を必ず受け取り、保管してください。償還払いの際に必要になります。

定期予防接種費用の償還払い（払い戻し）の手続き

【対象者】

接種前に高齢者予防接種依頼書の発行を行い、町が定める下記の自己負担金を上回る額を負担している場合は、その超過分について還付を行います。（上限額あり）

（高齢定期予防接種自己負担金）

高齢者インフルエンザ予防接種：1,000円

高齢者肺炎球菌予防接種：4,000円

高齢者新型コロナ予防接種：3,000円

償還払いに必要なもの

1．高齢者予防接種費用助成申請書（申請者の押印が必要です）

高齢者予防接種費用助成申請書(PDFファイル:82.2KB)

2．熊取町の予診票（熊取町控え）

3．接種した医療機関の発行する領収書、支払明細書（各予防接種の内訳金額が記載されているもの）

4．振込先の通帳またはキャッシュカード（郵送の場合は、金融機関名・支店名・口座番号・名義人がわかる部分のコピー）

5．申請者と振込先口座の名義人が異なる場合は委任状（押印要）

※郵送にて申請される場合は、被接種者の本人確認書類の写し、または代理人の本人確認書類の写しが必要です。

申請方法

健康・いきいき高齢課の窓口または郵送で提出してください。

申請期限

接種した年度内（翌年3月末日）までに申請してください。

償還払いの対象にならない場合

以下の場合は、償還払いの対象になりません。予めご了承ください。

･事前に熊取町の「高齢者予防接種依頼書」を交付しないで予防接種した場合

・「高齢者予防接種依頼書」に記載のない予防接種を受けた場合

・定期予防接種として接種期間外で接種した場合

・任意接種の場合