後期高齢者医療葬祭費支給申請書
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後期高齢者医療葬祭費支給申請書 (PDFファイル: 81.6KB)
対象者
後期高齢者医療の被保険者の葬祭（葬儀）を行った方（喪主）
記載要領
申請者以外の方にお支払いを希望される場合は、委任状欄への記入が必要となります。
手続きに必要なもの
- 被保険者証または資格確認書
- 葬儀の領収書
領収書記載の方と葬祭を行った方が異なる場合は、会葬礼状など、その方が葬祭を行ったことが確認できるもの - 申請者の印鑑
- 申請者の口座情報
保険年金課（後期高齢・福祉医療グループ[後期高齢]）へメールを送信
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この記事に関するお問い合わせ先
保険年金課（後期高齢・福祉医療グループ［後期高齢］）
電話：072-452-6195
ファックス：072-452-7103
〒590-0495
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番1号（役場本館1階）