国民健康保険人間ドック・脳ドック助成金関係書類

申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

人間ドック・脳ドック助成申請書

これから人間ドック・脳ドックを受診しようとしている人で、以下のすべてに当てはまる人。

• 熊取町の国民健康保険に加入している人で、満30歳以上であること
• 国民健康保険料に滞納がないこと
• 同一年度内で特定健康診査を受診していないこと
   （ただし、脳ドックの助成は特定健康診査を受診していても受けることができます。）

人間ドック・脳ドック助成請求書

 人間ドック・脳ドックの助成申請が承認され、既に医療機関でドックを受診し、その費用の支払いを済ませた人

こんなときに使用します

人間ドック・脳ドック助成申請書

人間ドック・脳ドックの助成の申請を行うとき

人間ドック・脳ドック助成請求書

人間ドック・脳ドックの助成金の請求を行うとき

記載要領

人間ドック・脳ドック助成申請書

1. 国民健康保険被保険者番号（被保険者証や資格確認書に記載しています）を記入します。
   ※マイナ保険証の方はマイナポータルでご確認ください。
   熊取町国民健康保険被保険者でない方は申請できません。
2. 助成対象となる方(人間ドック・脳ドックを受診される方)の氏名、生年月日、続柄を記入します。
   申請日現在で30才未満の方は申請できません。
3. 申請内容（人間ドック・脳ドック助成）を記入します。
   「申し込む」「申し込まない」のいずれかに○（丸）印をつけてください。
4. 人間ドック助成を申請される方は、下記の項目をご確認下さい。
   • 「本年度の特定健康診査を受診しません。」
   • 「特定保健指導の対象者抽出のために必要となる健診結果及び問診票の提出（コピーまたは書き取り）に同意します。」
   • 「実施要綱別表の検診項目を満たさない人間ドックを受診した場合、助成が受けられないことを了承します。 医療機関での人間ドック予約時に検診項目の確認をお願いします。」の内容をご確認いただきチェック印をつけてください。
5. 申請日および世帯主の住所、氏名、電話番号を記入し、押印してください。
   世帯主が申請者となります。
   受診日現在で熊取町国民健康保険資格を喪失している場合は、助成金の請求ができませんのでご注意ください。

人間ドック・脳ドック助成請求書

人間ドック・脳ドックを受診する前に助成申請書を提出していない方は請求できません。

1. 国民健康保険被保険者番号・承認番号（承認通知書に記載しています）を記入します。
2. 人間ドック・脳ドックを受診された方の氏名・世帯主との続柄を記入してください。
3. 人間ドック・脳ドックそれぞれについて、受診年月日および受診医療機関の所在地・名称を記入してください。
4. 助成金振込口座について記入してください。
   • 口座名義人については、フリガナも忘れずに記入してください。
   • 口座種別については、該当するものにを○（丸）で囲んでください。
5. 請求日および世帯主の住所・氏名を記入したのち押印してください。
   世帯主が請求者となります。

手数料

不要

手続きに必要なもの

人間ドック・脳ドック助成申請書

人間ドック・脳ドック助成金請求書

• 人間ドックの検査結果(1部コピーを取ります)
• 人間ドック及び脳ドックの受診費用に係る領収書(原本は返却します)

領収書に「人間ドック・脳ドックを受診してかかった費用」である旨の記載がない場合は、それがわかるものを領収書と合わせてお持ちください。

• 人間ドック・脳ドック助成承認通知書
• 特定健診受診券
• 印鑑
• 振込先口座のわかるもの(ゆうちょ銀行も可）

その他

受診日現在で国民健康保険資格を喪失している場合は、助成金の請求ができませんのでご注意ください。

人間ドック、脳ドックを同時に受診された方は、人間ドック、脳ドックそれぞれ別に領収書を提出してください