個人情報開示請求書

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住民に限らず、外国人を含むすべての方

自己に関する個人情報の開示を請求するとき

窓口に申請書を提出する日付を記入します。
開示請求書は、住民情報コーナー（役場本館1階）にて受付しますので、お越しになる日付をご記入ください。
個人情報開示請求先を記入します。
個人情報開示請求は、該当する情報を扱う行政機関（「実施機関」といいます。）に対して行います。実施機関である町長、教育委員会、公平委員会、監査委員、農業委員会、固定資産評価審査委員会、水道事業管理者の権限を行う町長、消防長及び議会が請求先となりますので、いずれかをご記入ください。
請求者の住所、氏名、電話番号を記入します。
氏名は必ず自署してください。
請求に係る個人情報の内容について記入します。
公開請求に係る公文書が特定できるよう、できるだけ具体的にご記入ください。
個人情報を特定するために必要な事項について記入します。
必要に応じてご記入ください。
希望する公開の方法を記入します。
閲覧、写しの交付、写しの郵送のいずれかを○(丸)で囲んでください。
法定代理人が請求する場合に記入します。

無料

ただし、情報についての写しの交付及び郵送を希望される場合は、コピー代（1部10円）、郵送代の実費が必要となります。

請求者の身分を証明する書類（運転免許証、旅券等）
請求者が法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類（戸籍謄本等）

迅速かつ確実な個人情報の開示を実施するため、個人情報に係る公文書の特定をはじめ、必要に応じて聞き取りを行ったうえ受付しますので、役場本館1階の住民情報コーナーまでお越しください。

総務課（行政・公聴グループ）

電話：072-452-9019
ファックス：072-452-7103
〒590-0495
大阪府泉南郡熊取町野田1丁目1番1号（役場本館2階）