法定外公共物占用許可申請書

申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

工事などにより占用を行おうとする方

こんなときに使用します

里道・水路敷に工作物を設置・埋設しようとするとき

記載要領

1. 「新規・更新・変更」については、該当するものを（丸）で囲んでください。
   「更新・変更」の場合には、従前の許可書の番号および年月日を記入します。
2. 「申請日欄」を記入します。
   提出する日を記入してください。
3. 「申請者欄」を記入します。
   申請者が法人である場合は、「住所」欄には主たる事務所の所在地、「氏名」欄には名称および代表者の氏名を記入するとともに、「担当者」欄に所属・氏名を記入します。
4. 「占用の目的」を記入します。
   できる限り詳しく記入してください。
5. 「占用の場所」を記入します。
   地番まで記入してください。占用地が2以上の地番地先にわたる場合には、起点と終点になる地番を記入してください。
6. 「里道・水路・その他」については、該当するものを（丸）で囲んでください。
   「その他」に該当する場合は、名称を「備考」に記入してください。
7. 「占用の物件」を記入します。
   占用物件ごとに名称・規模・数量を記入してください。
8. 「占用の期間」「工事施行期間」について許可日からの必要日数を記入します。
9. 「占用物件の構造」
   設置しようとする物件の構造を詳細に記入してください。
   別紙に記入した場合は「別紙図書のとおり」と記入してください。
10. 「工事施行の方法」
    「請負」「直営」の別、「開削」「推進」等工法の別、「昼間」「夜間」の別、「通行止の状況」等について記入してください。
    「更新」の許可申請にあたっては記入不要です。
11. 「里道・水路等の復旧方法」を記入してください。
    復旧方法は「原形復旧」が基本となります。なお、復旧範囲等は、現地立会のうえ決定します。
12. 「変更」の許可申請にあたっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（ ）(括弧)書きしてください。

手数料不要

ただし、法定外公共物占用料が別途必要です。

手続きに必要なもの

 添付書類（それぞれ2部必要です。）

1. 位置図(2,500分の1～5,000分の1程度の図面）
    申請地について着色してください。
2. 現場写真
    施行範囲について着色してください。
    （周囲の状況がわかる写真も添付してください。）
3. 地籍図（公図）の写し
    法務局岸和田支局備え付けの地籍図（公図）のコピー。
    施行範囲について着色してください。
4. 土地調書
    占用の場所周辺土地（対側、隣接地他）の土地調書
    （土地所有者を法務局岸和田支局で調査したもの）
5. 境界確定図の写しまたはそれに準ずる書類
    （境界確定図がない場合は対側、隣接地の土地所有者の承諾書を添付する。）
6. 現況平面図、計画平面図、および計画縦横断面図
   • （平面図：250分の1～500分の1程度）
   •  （縦断面図：縦50分の1～100分の1程度・横250分の1～500分の1程度）
   •  （横断面図は50分の1～100分の1程度）
      なお、現況平面図は施行範囲について着色してください。
7. 求積図
8. 工作物の設計書および工事の施行方法を記載した書類
9. 利害関係者の同意書または利害関係者との協議書
    同意又は協議先については、里道の場合、地元自治会長（区長）、水路の場合、水利組合長（あるいは土地改良区理事長）とします。
10. 交通処理図
11. 前各号に掲げるもののほか、町長が必要であると認める書類
     担当者の指示がある場合は提出してください。

その他

• 申請書は2部（正1部、副1部）提出してください。
• 法定外公共物占用は、法定外公共物本来の機能に支障とならない範囲で許可を与えるものであることに留意すること。
• 占用許可に係る行為が道路交通法第77条第1項の規定の適用を受けるものであるときは、所轄警察署（泉佐野警察署長）の許可を受ける必要があります。
• 申請から許可を受けるまで通常2週間（申請の補正の要求があった場合はその期間を除く。）かかりますので、余裕をもって申請書を提出してください。