道路占用許可申請

申請書のサイズ

A4サイズ（正副2部）

対象者

工事などにより道路を占用したい方

こんなときに申請します

町道敷に工作物を設置・埋設使用とするとき

記載要領

1. 申請の内容について、該当するものを（丸）で囲んでください。
   注：国の行う事業のための道路占用以外は「許可申請」「第32条」「許可を申請」を（丸）で囲んでください。
2. 「新規」「更新」「変更」のうち、該当するものを（丸）で囲みます。
   注：更新、変更の場合には、従前の許可書または回答書の番号および年月日を記入します。
3. 「申請者欄」を記入します。
   申請者が法人である場合は、「住所」欄には主たる事務所の所在地、「氏名」欄には名称および代表者の氏名を記入するとともに、「担当者」欄に所属・氏名を記入します。
4. 「占用の目的」を記入します。
   できる限り詳しく記入してください。
5. 「占用の場所」を記入します。
   地番まで記入してください。占用地が2以上の地番地先にわたる場合には、起点と終点になる地番を記入してください。「路線名」の欄には路線名を「場所」の欄には地番まで記入、「車道・歩道・その他」の欄については、該当するものを丸で囲んでください。注：路線名が分からない場合はホームページにある地図台帳など参照してください。注：占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点になる番地を記入してしてください。
6. 「車道・歩道・その他」については、該当するものを（丸）で囲んでください。
   「その他」に該当する場合は、名称を「備考」に記入してください。
7. 「占用の物件」を記入します。・占用物件ごとに名称、規格、数量を記入してください。・占用物件が多い場合は、占用物件一覧表（員数調書）を添付してください。
8. 占用物件ごとに名称・規模・数量を記入してください。
9. 「占用の期間」「工事の期間」について許可日からの必要日数を記入します。・占用期間については、占用物件等により異なりますので申請書を提出する際に記入してください。工事期間が詳細に決まっていない場合は許可日からの必要日数を記入してください。
10. 「占用物件の構造」
    設置しようとする物件の構造を詳細に記入してください。
    別紙に記入した場合は「別紙図書のとおり」と記入してください。
11. 「工事実施方法」
    「請負」「直営」の別、「開削」「推進」等工法の別、「昼間」「夜間」の別、「通行止の状況」等について記入してください。
    「更新」の許可申請にあたっては記入不要です。
12. 復旧方法は「原形復旧」が基本となります。なお、復旧範囲等は、現地立会のうえ決定します。
13. 「添付書類」を記入します。申請書に添付した書類名を記入してください

手数料不要

ただし、道路占用料が別途必要です。

手続きに必要なもの

 添付書類（それぞれ2部必要です。）

1. 位置図（2,500分の1、5,000分の1程度） 申請地に着色してください。
2. 現況写真（施行範囲について着色してください。）
3. 現況平面図（250分の1、500分の1程度）施行範囲に着色してください。
4. 計画平面図
5. 計画縦断面図：縦断面（縦50分1～100分の1）程度、横250分の1～500分の1） 横断面（50分の1～100分の1）
6. 求績図
7. 掘削断面図
8. 占用物件の構造図、設計図
9. 仮復旧舗装平面図（本復旧は現場立合後確定します。）
10. 工程表
11. 意見書（道路法第34条協議）
12. 緊急連絡系統図
13. 交通処理図
14. 迂回路（通行止めの場合）
15. 道路占用料減免申請書（対象となる場合）
16. 誓約書（必要と認める場合）
17. 同意書、協議書（利害関係の損する場合）
18. 上記のほか、必要と認める書類